SALIVA

SALIVA

1.0 FORMAÇÃO DA SALIVA

A saliva é formada em um processo de dois estágios. O primeiro estágio é a produção da secreção primária pelas células acinares. Os ductos são responsáveis pelos segundo estágio, no qual a secreção primaria isotônica é modificada em saliva hipotônica que entra na cavidade bucal. Diferentes sistemas estão envolvidos no transporte iônico através das superfícies basolateral e luminal das células acinares e dos ductos. De acordo com o conhecimento atual, esses sistemas parecem incluir:

1) Na⁺∕K⁺_ ATPase;

2) sistema de co-transporte Na⁺∕K⁺∕Cl -;

3) secreção de bicarbonato dirigida pela troca em paralelo de Na⁺∕H⁺;

4) secreção de cloro dirigida pela troca em paralelo de Na⁺∕H⁺ e Cl-∕HCO₃ -;

5) canais de K⁺ e Cl- regulados por Ca⁺⁺;

6) fluxo osmótico de água;

7)trocas de K⁺∕ Na⁺; e

8) transporte paracelular de Na⁺ e água.

Esses sistemas de transportes são ativos nas células acinares tanto quanto no sistema de ductos intratubular e intertubular, e/ou na porção excretora. A saliva primária, formada é liberada das células acinares, é isotônica e modificada pelas células dos ductos para formar uma solução hipotônica pela remoção de íons específicos.   

Na membrana basolateral, a Na⁺∕K± ATPase permuta 3Na⁺ na direção externa para o interstício, com 2K⁺ se movendo para dentro. O resultado é a manutenção de K⁺ intracelular alto e Na⁺ intracelular baixo. Direcionado para dentro, o gradiente Na⁺, gerado pela Na⁺∕K± ATPase, conduz o co-transportador Na⁺∕K⁺∕Cl±. Esse co-transportador e essencial para o transporte de Cl- para o interior da célula acinar. Os mecanismos de troca de Na⁺∕H⁺ e Cl∕HCO₃ permitem o transporte de HCO₃- e prótons (H⁺), enquanto Cl- e Na⁺ são assimilados pela célula acinar. Na superfície luminal, canais de cloreto permitem a saída rápida de Cl- após estimulação celular. A ativação de receptores de acetilcolina, após estimulação nervosa parassimpática, resulta no aumento de cálcio intracelular que coordena o canal apical de Cl-. A elevação de cálcio intracelular também ativa o canal de K⁺ ativado por Ca⁺ na superfície basolateral, para preservar o potencial da membrana.

          O segundo estágio do processo de secreção salivar é o da modificação da saliva primária pelo sistema de ductos.  A função do sistema de ductos na modificação da saliva primária isotônica, produzida por células acinares, em saliva hipotônica liberada na cavidade bucal.

As células dos ductos funcionam para reabsorver Na⁺ e Cl- e secretar K⁺ e HCO₃-, sem reabsorção de água, resultando numa saliva hipotônica. A membrana basolateral das células dos ductos apresenta alta atividade para Na⁺∕K±ATPase e uma troca de Na⁺∕H⁺, como também canais de Cl- e K⁺. A superfície apical (luminal) possui canais de Na⁺ e Cl-, como também trocas de Na⁺∕H⁺, Cl-∕CHO₃- e H⁺∕K⁺. Uma mutação genética do gene da fibrose cística(FC) altera o canal de Cl- e outros canais nas glândulas salivares e determina o surgimento dos sintomas encontrados na FC.

            As células produtoras de saliva podem ter duas características citológicas diferentes, segundo o tipo de secreção salivar que sejam capazes de secretar. Por exemplo, as células que secretam saliva mucosa apresentam menor densidade eletrônica, são células claras, contendo poucos grânulos no citoplasma, que pelo fato de secretar mucina, são chamados grânulos mucinogênicos.

2.0 SECREÇÃO DA SALIVA

            A saliva é secretada pelas glândulas parótidas, submaxilares e sublinguais e por miríades de pequenas glândulas na boca.

            As glândulas salivares maiores produzem 85% da saliva, na proporção de 70% da submandibular, 25% da parótida e 5% da sublingual. A contribuição da glândula parótida é bastante fluida, abundante e amilase. A secreção da submandibular é mista enquanto da sublingual é menor e principalmente mucosa. Além das secreções glandulares, contribuem para a saliva os exudatos oriundos da mucosa oral e da região do epitélio juncional.

 

Saliva é formada por metade de muco e metade por solução da enzima ptialina. A função do muco é na lubrificação da deglutição. Sem muco, dificilmente se conseguiria engolir. Se misturar o alimento com água, em lugar do muco, será necessária quantidade 10 vezes maior de água que de muco, para que seja obtido o mesmo grau de lubrificação.

            A função da ptialina é a de iniciar a digestão das substâncias amiláceas e de outros carboidratos da dieta. De um modo geral, o alimento não fica exposto à saliva, na boca, por tempo suficiente para que mais de 5 a 10% desses compostos sejam digeridos. Entretanto, a mistura da saliva com o alimento é, comumente, armazenada no estômago, por período variável, de 30 minutos a várias horas, antes de ser misturada com as secreções gástricas. Durante esse tempo, a saliva pode digerir mais de 50% dos amiláceos.

2.1 Regulação da Secreção Salivar

           

            Os núcleos salivatórios superior e inferior, situados no tronco cerebral, controlam a secreção das glândulas salivares. Por sua vez esses núcleos são controlados, em sua maior parte, por impulsos gustativos e por impulsos sensoriais táteis, com origem na boca. Os alimentos com paladar agradável produzem, geralmente, a secreção muito abundante de saliva, enquanto que alguns alimentos desagradáveis podem reduzir de modo tão acentuado a secreção salivar que chegam a dificultar sua deglutição. De igual modo, a sensação sensorial tátil, de alimentos de consistência uniforme, lisa, aumentam a secreção de saliva, enquanto que os de consistência heterogênea, rugosa, a diminuem. Esse efeito, provavelmente, permite que os alimentos que não vão ter efeito abrasivo sobre a mucosa sejam facilmente deglutidos, com a rejeição dos que teriam esse efeito abrasivo.

Fases da Secreção Salivar

            Além da salivação, que ocorre durante o período em que o alimento está na boca, frequentemente ocorre salivação antes que o alimento chegue à boca – isto é, quando a pessoa está pensando ou sentindo o cheiro de comida apetitosa – e continua a ocorrer, mesmo após o alimento ter sido deglutido. Por conseguinte, a secreção salivar pode ser dividida em três fases: a fase psíquica, a fase gustativa e a fase gastrointestinal. Presumivelmente, a fase psíquica faz com que a boca fique pronta para receber o alimento e participa da secreção de saliva quando o alimento é apresentado à boca. A fase gustativa fornece a saliva que é misturada com o alimento durante a mastigação, e a fase gastrointestinal prolonga a secreção de saliva até depois do alimento já estar sendo armazenado no estômago. A secreção da fase gastrointestinal acontece, com maior probabilidade, quando foi deglutido alimento irritativo, visto que os sinais neurais do estômago passam a excitar os núcleos salivatórios. A saliva, ao ser deglutida, favorece a neutralização da substância irritante, o que reduz a irritação gástrica.

3.0 COMPOSIÇÃO

            Todas as glândulas salivares maiores e menores contribuem para a composição da saliva. Essa composição varia de acordo com a taxa de secreção, que é baixa durante o sono e alto (+ ou – 1ml por minuto) durante a estimulação. A secreção é controlada pelo centro salivar no cérebro, e o fluxo é gerado pelo paladar (gustação). A função mastigatória é controlada por meio de receptores no periodonto e nos músculos da mastigação. A dor e a irritação bucal e faríngea podem também induzir a secreção.

            A saliva tem menos proteínas e íons do que o sangue. Ela contém potássio, cloreto de sódio, cálcio, magnésio, fósforo, carbonato, uréia e traços de amônia, ácido úrico, glicose e lipídios. A maior proteína salivar é a amilase, a qual está presente na glândula parótida e, em uma quantidade menor (20%), na glândula submandibular. A sublingual, ou glândulas salivares menores, não apresenta qualquer traço de amilase. A saliva também contém as proteínas lisozima e albumina. A natureza viscosa da saliva deve-se à presença da mulcima salivar, que é uma mistura de glicoproteínas. A saliva possui células epiteliais descamadas do epitélio bucal, como também leucócitos do sulco gengival e linfócitos oriundos das amígdalas. Os últimos dois são conhecidos como corpúsculos salivares.

4.0 FUNÇÕES DA SALIVA

Cerca de 1,5 litros de saliva e secretado a cada dia, servindo para varias funções importantes, algumas das quais estão listadas a seguir:

·         Lavar a superfície dos dentes e reduzir a possibilidade do ataque ácido que leva a carie dentaria.

·         Manter os tecidos bucais úmidos e proteger contra agentes irritantes e o ressecamento.

·         Auxiliar na mastigação e na deglutição dos alimentos.

·         Promover ação antibacteriana.

·         Auxiliar na formação da película, uma membrana protetora na superfície dentária.

·         Proporcionar a proteção na neutralização acida e no tamponamento de ácidos, o que previne a dissolução do esmalte.

            A presença de íons cálcio e fosfato na saliva aumenta a dureza superficial do esmalte dos dentes recém-erupcionados, e pode auxiliar na remineralização do esmalte. Pela ação da amilase, amidos são degradados para mais facilmente sejam digeridos os carboidratos. A saliva também acentua o paladar pela degradação de moléculas alimentares uma solução, que e então conduzida para fazer contato com os botões gustativos.

            A saliva apresenta numerosas proteínas, tais como as lisozimas, lactoperoxidases e lactoferinas, que possuem propriedades antimicrobianas. Alem disso, a saliva tem anticorpos ou imunoglobulinas, tal como IgA. Ela tambem apresenta o fator de crescimento epidérmico, o qual pode auxiliar na reparação da mucosa bucal lesionada.

            Durante a maior parte do dia ou da noite, o fluxo salivar e mínimo. A secreção depende da estimulação gustativa e mastigatória. Tanto o paladar como o odor desempenham papel principal na determinação do fluxo salivar, como o fazem as terminações nervosas no ligamento periodontal  e nos músculos da mastigação.

         4.1 Proteção

            A função protetora é expressa de varias formas. A saliva tem papel lubrificante. Seu conteúdo glicoprotéico, que torna mucinosa, protege a mucosa de revestimento, formando uma barreira contra estímulos nocivos, toxinas microbianas e pequenos traumas. Sua consistência fluida também provê uma ação de lavagem mecânica, a qual carreia bactérias não-aderentes e debris celulares da boca. Em particular, a limpeza promovida pela saliva limita a disponibilidade dos açúcares para os microrganismos da placa acidogênica. As proteínas da saliva que se ligam ao cálcio ajudam a formar uma película que se comporta como uma membrana protetora.

 

4.2 Tamponamento (efeito tampão)

 

A saliva comporta-se como um sistema tampão que protege a cavidade oral de duas maneiras: primeiro, muitas bactérias             necessitam de um pH específico para seu crescimento máximo; a             capacidade tampão da saliva evita a colonização da boca por        microrganismos potencialmente patogênicas, por negar-lhes a     otimização das condições ambientais: em segundo lugar, os             microrganismos da placa podem produzir ácido a partir de açucares, os quais, não sendo rapidamente tamponado e limpos pela saliva, podem desmineralizar o esmalte. Grande parte da capacidade tampão da saliva deve-se ao conteúdo de bicarbonato e íons fosfato. resíduos carregados negativamente sobre as proteínas salivares funcionam também como tampões; um peptídeo salivar, conhecido como sialina, tem um             importante papel no aumento do ph da placa dental após exposição a carboidratos fermentáveis. a capacidade da saliva como um tampão        ácido é muito importante, porque a saliva e o ph da placa são          garalmente baixos nas cáries ativa.

Capacidade Tampão

A capacidade-tampão da saliva (cts) é a propriedade de a saliva manter o seu pH constante a 6,9-7,0, graças aos seus tampões, mucinato/mucina, hco-3/h2co3 e hpo--4/h2po-4, que bloqueiam o             excesso de ácidos e de bases conforme os mecanismos:

•          excesso de ácidos (h+): hco-3 → h2co3 → h2o + co2

•          excesso de bases (ho-): ho- + h2co3 → hco-3 + h2o                    os tampões mucinato/mucina e monofosfato/bifosfato agem da mesma forma e. assim. o elevado poder tamponante da saliva mantém a higidez          da mucosa bucal e dos dentes.a determinação da cts se faz por titulometria, medindo-se o volume de     ácido láctico 0,1 normal necessário para baixar o ph salivar de 6,9 a 3,7        (ponto de viragem do alaranjado de metila). o indicador é amarelo-laranja a 6,9 e róseo a 3,7. na prática, colocam-se 10ml de saliva num erlenmeyer, juntamente com o alaranjado de metila, e verte-se, na   saliva, gota a gotra, o ácido láctico 0,1 normal colocado numa bureta,      até ser atingida a cor rósea (viragem do alaranjado de metila). fecha-se           então a bureta e lê-se o volume de ácido láctico 0,1n gasto. para      exprimir a cts usa-se multiplicar por 10 o volume de ácido láctico gasto.   e assim, podemos classificar os pacientes em três grupos:

            1.pacientes medianamente susceptíveis à cárie dental: cts=           40.

            2.pacientes resistentes à cárie dental: cts = >40.

            3.pacientes muito susceptíveis à cárie dental: cts = <40.        dentro de certos limites, a cts funciona como um índice relativo de     atividade de cárie dental.

 

4.3 película adquirida

 

A Película adquirida é uma fina camada acelular que forma a base para adesão dos microrganismos que posteriormente desenvolvem a placa bacteriana. Tem papel importante na formação de manchas brancas extrínsecas na superfície dentária, e supõe-se que dê uma permeabilidade seletiva e participe no reparo e proteção da superfície do esmalte.

Quando um corte de placa bacteriana é visto através de uma micrografia eletrônica de transmissão, uma fina camada acelular e levemente agranular é vista entre a bactéria e a superfície do esmalte. Esta fina camada, a película adquirida, tem uma importante e algumas essencial participação nos eventos que ocorrem na superfície dentária, e que algumas vezes resultam na formação da lesão cariosa.

A película adquirida é uma cutícula não desenvolvida e deve ser distinguida das cutículas e membranas que cobrem os dentes por um pequeno período de tempo após a erupção. Deve ser também diferenciada dos tegumentos que recobrem outras estruturas, tais como as membranas mucosas, materiais de obturação ou qualquer outro material exposto à saliva.

Se a superfície do esmalte limpa for exposta à saliva, em questão de segundos, torna-se-á recoberta por um filme orgânico. Tanto estudos in vivo quanto in vitro têm demostrado que proteínas salivares constituem a maior parte deste filme orgânico ou película[1][2][3]. e a adsorção seletiva de porteínas salivares é o provável mecanismo pelo qual a película é formada, apresentaram um conceito sobre o mecanismo de interação de proteínas com hidroxiapatita. A superfície de hidroxiapatita é anfótera, o que significa que se liga igualmente bem a proteínas ácidas ou básicas. Proteínas ácidas podem ser desadsorvidas pelos fosfatos e outros ânions e proteínas básicas podem ser desadsorvidas pelo cálcio.

 

4.4 Manutenção da integridade do dente

            A saliva é saturada com íons cálcio e fosfato. A alta concentração dos referidos íons garante trocas iônicas direcionadas à superfície dos dentes. Essa troca começa tão logo o dente erupcione, pois, embora a coroa esteja completamente formada sob ponto de vista morfológico, nesse momento, ela é cristalograficamente incompleta. A interação com a saliva resulta em maturação pós-erupção através difusão de íons, como o cálcio, fósforo, magnésio e cloreto, para a superfície dos cristais de apatita do esmalte.

Essa maturação aumenta a dureza da superfície, diminui a permeabilidade e aumenta a resistência do esmalte às cáries. Se, contudo, o processo carioso for instalado, poderá ser paralisado, antes de ocorrer a cavitação do esmalte, sendo possível o processo de remineralização é possível devido à disponibilidade de íons fosfato e cálcio na saliva. Se o íons fluoreto também estiver disponível na remineralização, a lesão reparada será menos susceptível a uma futura decomposição. Por outro lado, a saliva contém estaterina, que inibe a deposição de fosfato de cálcio, como também proteínas acídicas ricas em prolina, que, juntamente com a estaterina inibem o crescimento dos cristais de hidroxiapatita.

4.5 Ação Antimicrobiana

            Tem a saliva grande influência ecológica sobre os    microrganismos que tentam colonizar os tecidos bucais. Além do efeito            de barreira do seu conteúdo mucoso, ela contém um espectro de                         proteínas com propriedades antibacterianas, como é o caso da histatina.            A lisozima é uma enzima que pode hidrolisar a parede celular de            algumas bactérias. A lactoferrina liga-se ao ferro livre, privando, assim            as bactérias do seu elemento essencial.

            Anticorpos estão presentes na saliva. A principal imunoglobulina encontrada na saliva, IgA secretora, tem a capacidade de aglutinar microrganismos. Essa capacidade, juntamente com a ação de limpeza          da saliva, serve para remover agregados de bactérias.

4.6 Reparação tecidual

            Clinicamente, parece que o tempo de sangramento dos tecidos bucais é inferior aos dos outros tecidos. Quando a saliva é           experimentalmente misturada com sangue, o tempo de coagulação pode    ser muito acelerado (embora o coágulo resultante seja menos sólido que           o normal). Estudos experimentais em camundongos têm mostrado que a   contração da ferida é significantemente aumentada na presença da           saliva, devido ao fator de crescimento epidérmico que ela contém,       produzido pelas glândulas submandibulares. Ainda que com menor       freqüência, o fator de crescimento ocorre na saliva humana, mas seu   efeito sobre os processos de reparação ainda não foi demonstrado.

4.6 Digestão

            A saliva é importante para a vida, fornecendo sensibilidade gustativa, neutralizando o conteúdo do esôfago, diluindo o suco gástrico, ajudando a formar o bolo alimentar e, devido ao seu conteúdo de amilase, quebrando o amido.

Fatores que aumentam a salivação:

ü  Estímulos gustativos, principalmente ácidos;

ü  Estímulos táteis, como objetos lisos da boca (piercing, bala, etc.);

ü  Irritação no estômago;

ü  Estimulação do sistema nervoso parassimpático;

ü  Aumento da velocidade mastigatória e/ou do bolo alimentar.

            Fatores que diminuem a salivação:

ü  Sede;

ü  Objetos ásperos na boca;

ü  Estimulação do sistema nervos simpático.

4.8 Gustação

            A saliva possui também um papel na gustação. Embora ela            permita que se tenha a sensação de satisfação da comida a ser           experimentada, seu papel principal é o de proteção, permitindo o             reconhecimento de substâncias nocivas. A saliva é necessária para        dissolver substâncias a serem degustadas, assim dessa forma as      papilas gustativas vão poder sentir o sabor do alimento e fazer com que        ele seja digerido, além de informar ao cérebro o gosto do alimento. Ela             contém, também proteína, chamada gustina, que parece ser necessária             ao crescimento e maturação dos corpúsculos gustativos.

5.0 XEROSTOMIA

Xerostomia ou secura da boca, caracteriza-se pela manifestação clínica da disfunção das glândulas salivares. 

Na xerostomia, o paciente pode se queixar de sensação de secura na boca algumas vezes no decorrer do dia, sendo que a mucosa apresenta-se normal.  Em outros casos, há ausência completa de saliva. Se a deficiência de saliva for acentuada, pode haver alterações graves na mucosa e o paciente passa a sentir grande desconforto. A mucosa que reveste a cavidade bucal, apresenta-se seca e atrofiada, pode estar inflamada, pálida e translúcida. 
A língua        pode mostrar deficiência pela atrofia das papilas, inflamação, fissuração, rachaduras e até desnudação.

O indivíduo portador de xerostomia, apresenta sensibilidade, ardência, queimação e dor na mucosa da língua. 

A xerostomia associada a uma reação emocional ao bloqueio de um ducto por cálculo salivar, ou à administração de várias drogas como a atropina e diferentes anti-histamínicos, não é considerada como patologia. Algumas pessoas usam essas drogas contra sinusite crônica, febre do feno e várias alergias podendo acarretar uma xerostomia à qual o paciente pode se acostumar. 

A xerostomia crônica predispõe à cárie dentária aguda, complicações periodontais e perda subseqüente dos dentes. 

A xerostomia tem uma grande relação com a halitose. A halitose observada com freqüência em pessoas idosas se deve geralmente à xerostomia, por sua vez derivada da hipertrofia senil das glândulas salivares. 

Devido à xerostomia, a saliva se torna mais viscosa e há maior precipitação de material saburróide na língua e, freqüentemente, formação de saburra (placa esbranquiçada que se localiza no dorso da língua, causando o mau hálito). 

Pode ocorrer a perda da função das glândulas salivares pela radiação, seja das glândulas, ou das estruturas adjacentes, é um fenômeno bem reconhecido. 

Aplasia das glândulas salivares, ou seja, ausência do desenvolvimento das glândulas salivares, é também um agente causador da xerostomia. 

A relação da xerostomia com um distúrbio endócrino foi observada muitas vezes, e com aparente predileção para a Síndrome de SJÖGREN ocorre em mulheres na menopausa. Aparece freqëntemente em mulheres com mais de 40 anos de idade, embora possa afetar crianças, adultos e jovens. 

Existem várias outras causas de xerostomia, tais como ingestão inadequada de líquidos, respiração bucal crônica (adenóide), fumo excessivo, doenças de MIKULICZ, síndrome de HEERFORDT,doenças sistêmicas e metabólicas com febre alta e desidratação, distúrbios emocionais, uso excessivo de alimentos codimentados e finalmente pobre higiene bucal. 

A perda de líquido pelo organismo, decorrente da hemorragia, sudorese excessiva, diarréia ou vômitos, pode acarretar redução de secreção salivar e xerostomia. A poliúria que acompanha o diabetes melito e o diabetes insípidus explica, provavelmente, a diminuição da secreção salivar e consequentemente sede nos portadores desta doença. 

Efeito sobre os dentes:

·         Os dentes irrompidos são afetados nos pacientes que receberam radiação pelos raios-x. 

·         A manifestação mais comum da agressão é uma destruição peculiar da substância dentária, semelhante à cárie é chamada as vezes de "cárie de radiação", que pode causar a amputação(remoção) da coroa dentária ao nível do colo, os dentes parecem quebradiços e lasca de esmalte podem destacar-se dos dentes. A relação entre o radioterapeuta, o dentista e o paciente é essencial na promoção dos cuidados bucais para estes pacientes. 

·         A xerostomia de intensidade variável, favorece o acúmulo de resíduos sobre os dentes e a cárie resultante.

Tratamento:

·         Depende da natureza da doença, para a maioria dos pacientes só pode ser oferecido alívio sintomático. Procura-se encontrar a causa da baixa do fluxo salivar, deve ter-se uma higiene bucal rígida e um controle na dieta. 

·         Na tentativa de conseguir a reativação da função secretora das glândulas salivares, é recomendado o uso de gomas de mascar e tabletes de fosfato de cálcio e em condições mais drásticas o tratamento químico com o aconselhamento e acompanhamento do cirurgião dentista, com sialogogos; o sialogogo detecta se a glândula tem condições de reabilitar-se por si só, caso não seja possível, a única saída é a reabilitação por saliva artificial.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Histologia bucal, Desenvolvimento, Estrutura e função; A. R. Ten Cate; Quinta edição; Guanabara Koogan; 1998.

Bioquímica odontológica; Aranha, Fávio leite ; São Paulo: Savier, 2 ed.; Revista e ampliada., 2002.

Fisiologia Humana; Guyton, Arthur C.; Sexta edição; Guanabara Koogan; 1988.

Histologia e Embriologia Oral de Orban; S. N. Bhaskar; Décima edição; Artes Médicas; 1989.